作者 南通大学附属医院 张春辉
近年来随着乳腺癌发病率的不断上升，临床上诊治越来越多的年轻乳腺癌患者，相较年长患者，年轻乳腺癌患者预后较差，复发率更高；另一方面，对生活治疗的要求较年长者又高。随着对年轻乳腺癌认识的不断深入，结合以手术为主导的多项综合治疗措施，使患者的预后明显改善，同时另一方面越来越多年轻患者也希望在兼顾治疗的同时保留生育功能。
病例介绍
1基本情况：
患者邵某，36岁，已婚，教师。于2017年6月因“体检发现左乳肿块三天”入院，查B超提示：左乳6点钟方向低回声，BI-RADS分级4A类。
婚育史：0-0-0-0。
既往史、个人史、肿瘤家族史、其他家族性遗传性疾病史无特殊。
2围手术期治疗：
2017年6月行左乳肿块切除术，术中病理：左乳浸润性癌，与患方沟通后决定行左乳单纯切除+左腋窝前哨淋巴结活检术，术中前哨淋巴结病理示：3枚未见明确宏转移。
术后病理和免疫组化：左乳浸润性癌II级（组织学评分：3+3+1=7分），腔面B样型，癌肿最大径约1.4 cm，乳头（-），底切缘（-），脉管癌栓（-）；左腋窝前哨淋巴结3枚未见癌转移；雌激素受体（ER，3+，约90%），孕激素受体（PR，3+，约90%），CerbB-2(-)，Ki67(约30%+)。
术后诊断：左乳浸润性癌pT1cN0M0 IA期。
3术后辅助治疗经过：
2017年7月起行TC（多西他赛+CTX）化疗4次，化疗同步使用戈舍瑞林，戈舍瑞林于化疗开始前两周开始使用。2017年11月化疗结束后开始辅助内分泌治疗，使用戈舍瑞林+AI内分泌治疗。术后随访至今，病情稳定。
专家点评患者为年轻女性，发病年龄仅36岁，未育，绝经前患者，病理类型为浸润性癌，组织学分级为II级，腋窝淋巴结无转移，激素受体强阳性，分子分型为Luminal B型，根据术后复发风险分层该患者归属于中危复发风险，有辅助化疗的指征，结合了美国国家综合癌症网络（NCCN）、中国临床肿瘤学会（CSCO）等指南推荐，选用了TC（多西他赛+环磷酰胺）4个周期的方案。化疗副反应患者可耐受。患者年轻，未生育，在化疗开始前即开始使用戈舍瑞林。化疗结束后，予戈舍瑞林+芳香化酶抑制剂（AI）内分泌治疗维持，病情稳定。
中危复发风险的年轻HR+/HER2-乳腺癌患者辅助内分泌治疗OFS+AI更多获益根据各指南推荐，绝经前患者术后内分泌治疗可选的方案包括了：TAM 5年±OFS或5年AI+OFS。TEXT和SOFT研究（1）联合分析对比了术后辅助内分泌治疗均在OFS基础上联合TAM5年和AI5年治疗的疗效。对比发现：AI+OFS较TAM+OFS持续显著改善DFS，显著降低复发风险，对于接受化疗组，AI+OFS组8年DFS的绝对获益为6%(TEXT）和3.7%(SOFT)。进一步的综合分析指出OFS联合AI的绝对获益相关因素为：年龄＜35岁，≥4个淋巴结阳性，组织学3级，提示年轻的高危患者更能够获益于OFS联合AI。该患者虽为36岁，与研究中的35岁年龄界限仅相差一岁，考虑到年轻乳腺癌预后不佳，结合组织学分级为2级，故选用了较为积极的OFS+AI治疗5年。
化疗同步OFS不影响疗效GnRHa（如戈舍瑞林）能够迅速降低女性血清雌激素水平，达到绝经后状态，停药后这一作用可逆。因此建议将药物去势(GnRHa)作为绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌OFS的首选。既往的meta（2）分析显示：化疗期间应用GnRHa行暂时卵巢功能抑制较化疗期间未行卵巢功能抑制，无论HR+还是HR-组，DFS和OS在两组之间无显著差异。该患者36岁未育，将来可能存在生育要求，化疗和OFS同步的治疗方案值得推荐。
编辑整理丨中国医学论坛报 刘芊
参考文献：
1.Pagani O, Francis PA, et al. Absolute Improvements in Freedom From Distant Recurrence to Tailor Adjuvant Endocrine Therapies for Premenopausal Women: Results From TEXT and SOFT. [J]. J Clin Oncol. 2019,
2.Matteo Lambertini et al. J Clin Oncol 36.2018
审批编号：CN-43823
有效日期：2021-2-3
